透析液へのこだわり 人工透析内科

徹底した水質管理

透析液は水が重要

透析治療では透析液の水がとても重要です。
なぜ、透析液の水が重要かというと、透析液への微量なエンドトキシン(細菌毒)の血液の混入は、様々な合併症の原因になるといわれています。
合併症は透析患者さんのQOL(生活の質)の低下、さらには生命への危険とつながりかねません。
当院では、最新の水処理システムを導入して、徹底した水質管理を行っています。
透析治療は1回あたり約120リットルの透析液を使用し、透析膜(ダイアライザー)を介して血液を浄化しています。
この透析液は原水(当院では地下水)を浄化装置により精製し、透析液の原液と混合して作られています。通常の設備では、この過程においてエンドトキシンが混入されてしまいます。エンドトキシンとは細菌に含まれている毒素で、透析膜を通過して血液中に進入し炎症反応を誘発します。この反応が長期にわたって繰り返されることにより、様々な合併症をひきおこすといわれています。
当院では、いち早く透析液清浄化設備を導入し、原水から透析液が患者さんに供給されるまでの配管を厳重に管理し、透析液のエンドトキシンと細菌を極限まで取り除いています。更にその設備が正常に機能している事を確認するため、エンドトキシン測定装置と細菌検出システムを透析室に設置し、定期的にエンドトキシンと細菌をチェックすることにより、常に安定した超清浄化透析液を供給しています。

RO装置のこだわり

RO装置(逆浸透装置)は、透析液を調製するための透析用水を製造する装置です。
当院では、熱水消毒機能を装備した次世代型RO装置(DCXnano)を導入し、透析液供給システムの上流に位置するRO装置からの清浄化を実施しています。

透析液を供給している配管のこだわり

透析液の配管は透析装置に直接接続される重要な配管です。
当院の配管は、対薬品性に優れた特殊テフロンパイプを使用し、配管の接続や屈曲を出来るだけ少なくすることにより、細菌の汚染巣(バイオフィルム)の発生を抑制しています。

洗浄消毒剤のこだわり

透析液供給ラインの洗浄消毒工程は、透析液清浄化の要となります。
当院では、日本で初めて過酢酸系洗浄消毒剤を導入し、その有効性を多くの学会や研究会で報告しています。
過酢酸系洗浄消毒剤(ヘモクリーン)は、従来の次亜塩素酸と酢酸による洗浄消毒方法では抑制出来ないバイオフィルムを効果的に抑制し、透析液の清浄化に大きく貢献しています。
また、洗浄消毒剤では消毒効果が不十分なデッドスペースが存在しますが、その欠点を補うために熱水クエン酸消毒を併用し、高い洗浄性と消毒性を保つシステムを採用しています。

透析液供給システムフロー

透析液供給システムフロー図

当院における透析液供給システムはバリデーション概念のシステムデザインを参考にして、以下のコンセプトに基づいて構築しています。

◎ 出来るだけ上流からの清浄化を検討する

院内には全てRO装置にて濾過された地下水を使用しています。
上流から清浄化された原水を供給することでバイオバーデン(負荷される細菌の種類と数)を最小限にし、RO装置以降の細菌やエンドトキシンは全て測定感度以下を維持しています。

◎ 透析液調製室(機械室)は常にクリーン性を保つ工夫をする

透析液調整室は透析液原液(または原末)を溶解する場所であり、透析液調製工程の中で最も汚染が発生しやすいと報告されています。
その原因は大気解放状態における空中浮遊菌の混入と考えられています。
当院では空中浮遊菌に有効とされる空気清浄器を設置し、清潔管理区域としてスタッフの不必要な出入りを制限して清浄化管理を行っています。

◎ ROから各供給エリア全ての洗浄消毒を可能とする

熱水消毒対応のRO装置と供給装置を信号連動させることにより、RO装置から末端コンソールのラインに未消毒部位を作らない構造にしています。

◎ ETRFは管理エリアに想定外汚染が生じた場合の水質を担保する装備と考える

基本概念としてETRF(エンドトキシン捕捉フィルタ)以降の汚染は発生させないように管理しています。
装置のメンテナンスなどで発生する汚染は想定内汚染であり、一時的にETRFによる水質担保が必要になることがありますが、適切な消毒管理により速やかに復元するシステムとなっています。

地下天然水のクリーンな原水

当院が透析用の原水として使用している水は、地下約150メートルより湧出する地下水を使用し、透析専用の配管で機械室のRO装置へ供給しています。
地下水は、除鉄・除マンガン濾過装置により飲料水の適合レベルまで処理し、さらに淡水化RO装置により精製されていますので、エンドトキシン活性値と生菌数は極めて低いレベルとなっています。
また、この精製水は別系統の配管で施設の上水として使用されていますので、施設内の水道は全てRO処理された地下水となっています。

透析液供給システムフロー図

※ 雑誌「シュネラー」No.81に「透析液の生体適合性~精製地下水からの透析液清浄化と無酢酸透析液 による効果~」の当院長による記事が詳しく記載されています。

「透析液の生体適合性~精製地下水からの透析液清浄化と無酢酸透析液 による効果~」の記事(PDF)

精製地下水と水道水の汚染比較

精製地下水と水道水(市水)の生物学的汚染の比較

精製地下水と水道水(市水)の生物学的汚染の比較

一般的な公共水道水と比較して、化学物質などの不純物やエンドトキシン活性値(ET)と生菌数は極めて低いレベルとなっています(上記比較表参照)。

院長の思い

透析の水へのこだわりは、名誉院長である父、松山家昌から継承したものです。
すでに語り尽くされてはいますが、透析に使用される水は、限りなくウルトラピュアでなければなりません。当院は、自然に恵まれた環境である霊山(りょうぜん)の麓に位置しており、地下約150mで自噴する高純度の地下水をRO処理して原水としています。この段階で既に、市水とは比較にならないほど低いエンドトキシンレベルを達成することができました。
さらに、透析専用水タンクから透析室内ROに直結処理していくダブルROシステムから作成された透析液の清浄度は、最終Endotoxin retentive filter(ETRF:エンドトキシン捕捉フィルター)直前でオンラインHDFを行う条件となるISO国際標準化機構が定めた補充用透析液の水質基準を満たしています。松山家昌は、全ての患者さんに対し、常に最高水準の透析治療を目指し実践してきました。
1985年頃より長期透析の合併症として「透析アミロイドーシス」が問題となり、ハイパフォーマンス膜ダイアライザーが開発され使用可能となりました。究極の透析治療を探究していく過程で、1987年に置換液補充を使用しないHDF方式に着目し、技士長の小野信行が、プッシュプルHDF装置を独自に開発しました。
合併症病態が明らかにされ、維持透析治療において単一的な治療法しか選択できなかった時代から、2010年より保険適用となったオンラインHDFをはじめ個々の病態に合わせた血液浄化方法、治療環境を提供できる時代となりました。透析治療の導入期からこれらを踏まえた全身管理を行うことで従来の透析合併症の発症抑制が期待できます。
「松山医院大分腎臓内科」は、透析治療が必要となった全ての患者さんに対して、これまでの蓄積から得られた克服すべき課題を解決し、限りなく合併症を抑制し、無愁訴を目指した治療へ進化できるように日々の医療に挑んでいきたいと思います。

2012年3月
松山和弘

誠医会 松山医院 大分腎臓内科
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